Нынешнее состояние российской системы здравоохранения, особенно на районном и городском уровне, очень трудно назвать удовлетворительным и отвечающим требованиям современной медицины. Хроническое недофинансирование практически по всем направлениям приводит к тому, что затраты на лечение всё больше перекладываются на пациентов больниц и поликлиник. Низкая заработная плата врачей и медицинского персонала - как следствие отсутствие стимула к достижению высоких результатов лечения. Распространённой практикой стали поборы с больных, в том числе и копеечные. Средняя продолжительность жизни в стране - одна из самых низких в мире. Всё это не может не вызывать озабоченность российского руководства и понимание насущной необходимости принятия кардинальных мер.

В Правительстве всерьёз изучается опыт реформ национальных систем здравоохранения ряда стран, и в частности Киргизии (кроме шуток), на его основе разрабатывается собственная программа реформирования отечественной медицины. О её основных направлениях, целях и задачах рассказывает первый заместитель министра экономического развития Михаил Эгонович Дмитриев, а кыргизским опытом делится “отец” тамошних реформ, министр здравоохранения Тилек Сагынбекович Мейманалиев.

ПО КОНЕЧНЫМ РЕЗУЛЬТАТАМ

В двух киргизских областях - Ошской и Иссык-Кульской, выбранных в качестве пилотного проекта, была создана система единого плательщика. В чём её суть? Почти все средства, идущие на здравоохранение, поступают в один источник - фонд обязательного медицинского страхования, который финансирует практически все медицинские учреждения по конечным результатам работы - фактическому объёму и качеству медицинских услуг, оказанных пациентам, а не пресловутые - койко-место. Те решения, которые сейчас предлагаются для рассмотрения в российском правительстве, по сути дела ставят ту же главную задачу: заинтересовать организации здравоохранения работать на конечный результат. В нынешних условиях, когда полную стоимость медицинских услуг система медстрахования оплатить не в состоянии, у больниц и врачей нет необходимой заинтересованности лечить пациентов эффективно, оперативно, не требуя от них дополнительных средств. Они могут быть получены из ряда источников. Наиболее очевидные - деньги, направляемые на здравоохранение через бюджеты регионов.

- Вот мы говорим, что не хватает средств территориальных бюджетов на здравоохранение. На самом деле тщательный анализ показывает, что денег оказывается больше, чем оцениваются бюджетные обязательства регионов, -подчеркнул М.Дмитриев. - Просто значительную часть своих средств субъекты федерации направляют в территориальные фонды медстрахования в виде платежей за неработающее население. В целом по России они составляют 24 миллиарда рублей, а реально должны были составить порядка 50 - 60 миллиардов. Эти деньги есть. Они неравномерно распределены по территориям, но реально существуют, и, к сожалению, расходуются наименее рациональным способом: не по факту оказанию помощи конкретному больному, а на содержание больничной сети. Любой больнице просто покрываются расходы на заработную плату, коммунальные услуги, базовые лекарства, оборудование. Но по сути дела, мало кого волнуют вопросы оказания медпомощи населению - её качество, состояние здоровья пациентов.

Предлагаемые варианты реформирования содержат различные подходы к тому, чтобы уменьшить долю бюджетов различных уровней и соответственно увеличить средства на здравоохранение системы медицинского страхования на основе оплаты по конечному результату.

ПО ОПТИМИСТИЧНОМУ ПРОГНОЗУ

Расчёты Минэкономразвития показывают, что даже при “весьма скромных изменениях правил игры” в российском здравоохранении в течении ближайших двух лет можно увеличить объёмы финансирования страховой медицины примерно на 30-40 миллиардов рублей и покрыть имеющийся дефицит. На практике многое будет зависеть от того, в какие сроки пройдут необходимые законопроекты через Госдуму. В настоящее время ведётся их подготовка. Речь идёт о новой редакции законов о медицинском страховании граждан и федеральном фонде медстрахования, которые как раз и устанавливают новые правила. При самом благоприятном развитии событий они будут внесены на рассмотрение нижней палаты парламента уже осенью, а новые механизмы финансирования и функционирования здравоохранения начнут действовать с 1 января 2003 года. Это сверх оптимистичный прогноз, но и он не исключается. При этом варианте первый этап реформы может быть завершён к концу 2005 года. Он подразумевает сокращение ненужной бюджетной сети, повышение за счёт этого заработной платы медработникам, расширение самостоятельности медицинских организаций, повышение качества обслуживания больных. На реорганизацию лечебных учреждений, которые сейчас фактически бесправны, в новый статус - государственных некоммерческих организаций, потребуется несколько лет.

Более сложный процесс реформирования российской медицины потребует создания единого фонда обязательного медицинского страхования путём слияния федерального и 89 региональных фондов с закреплением за ним источников финансирования. Если эта идея будет одобрена правительством - времени на её реализацию потребуется гораздо больше и первые результаты реформы мы будем иметь не раньше 2004 - 2005 года.

ПРОЕКТ “МАНАС”

Телек Мейманалиев стоял у истоков преобразований медицины в Киргизии восемь лет тому назад. По разработанному под его руководством проекту “Манас” ставилось две главные цели: определение национальной стратегии в области здравоохранения, усиление в ней возможностей и потенциала медицинского работника, что в конечном итоге должно было привести к улучшению здоровья населения и качества медицинского обслуживания, обеспечению доступности лечения. Через два года эта программа, рассчитанная на 10 лет, была утверждена правительством республики, а Всемирный банк выделил беспроцентный кредит на её реализацию. Собственно на реформу здравоохранения было направлено 10 миллионов долларов. Киргизия не сравнима с масштабами России: население всего пять миллионов человек, низкий уровень жизни и заработной платы, в том числе и в медицине.

СИСТЕМА СЕМАШКО: ЧЕМ БОЛЬШЕ - ТЕМ ЛУЧШЕ

При всех бесспорных достоинствах советской системы здравоохранения Семашко и её гарантиях бесплатной медицинской помощи, следует признать, что она была ориентирована на больное общество: чем больше больничных коек и обслуживающего персонала - тем больше финансирование. И денежные ресурсы направлялись в основном в больницы и другие лечебные учреждения, а не на менее затратные - первичную медико-санитарную помощь для профилактики заболеваний, раннюю диагностику и формирование здорового образа жизни.

В своё время Советский Союз занимал первое место в мире по количеству врачей и больничных коек. В тоже время, исследования Всесоюзного кардиологического центра академика Чазова показывали прямую зависимость увеличения количества коек и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. То есть, на конечный результат - здоровье нации, эта система не оказывала существенного влияния. Львиная доля финансов шла в крупные больницы и специализированные медицинские центры, которые оказывали помощь только части населения, а на профилактику заболеваний доставались крохи. А ведь главная задача здравоохранения заключается в оказании помощи миллионам людей.

Можно купить магнитно-ядерный томограф за 2 миллиона долларов и лечить определённую часть населения, способную платить немалые деньги, а можно направить их на первичную медицинскую помощь тысячам людей.

ЛИКВИДАЦИЯ И КОНЦЕНТРАЦИЯ

В Киргизии в силу ограниченности средств и ресурсов выбрали второй путь. С большим трудом параллельная государственная структура - республиканский фонд медицинского страхования - был упразднён, а его активы переданы в Министерство здравоохранения. Таким образом удалось объединить финансовые ресурсы здравоохранения. Второй шаг - изменение управления медицинскими структурами.

В 2000 году в этой республике ликвидировали все областные управления здравоохранения (!), то есть сократили чиновников от медицины, которые, собственно, не занимались врачебной деятельностью. Высвободившиеся бюджетные средства передали в территориальные фонды медицинского страхования, создав тем самым основу для функционирования системы единого плательщика: все средства на здравоохранение стали проходить через территориальные фонды.

ИНСТИТУТ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ

Очень важный этап - создание института семейной медицины. В двух экспериментальных областях - 27 центров и 748 групп семейных врачей. Группа -объединяет врачей трёх основных специальностей - терапевт, педиатр и акушер-гинеколог. То, чего в России сейчас нет: дети - идут в детскую поликлинику, взрослое население - отдельно, а женщины - соответственно в консультацию. Население разбито по полу и возрасту. Три различных направления медицинских услуг - затратная система. Семейный врач может наблюдать за человеком с момента рождения и до преклонных лет. В среднеазиатской республике создали комплексные многопрофильные поликлиники для оказания помощи населению независимо от возраста и пола.

Ещё один недостаток прежней советской системы - отсутствие свободы выбора врача. За определённым территориальным участком закреплён свой участковый терапевт, и если он тебя чем-то не устраивает, другой тебя не примет. В Киргизии, при организации групп семейных врачей, упразднили участковый принцип и внедрили конкурентный: деньги следуют за пациентом. И тут уже, определяющую роль играет само население, а не медицинский чиновник, решающий кому и куда обращаться за помощью. Врачу стало невыгодно лечить плохо: пациенты пойдут к другому и он заработает больше.

ЗАРПЛАТА МЕДИКОВ УВЕЛИЧИЛАСЬ В 3 РАЗА!

После проведённой в республике глубокой реструктуризации здравоохранения высвободилось более 800 в основном вспомогательных и административных зданий и сооружений, но ни одно чисто лечебное учреждение не закрылось. Сэкономленные средства были направлены на повышение заработной платы медицинским работникам и улучшение материальной базы лечебных учреждений. В двух областях зарплата медиков увеличились в три раза, а средняя заработная плата в киргизском здравоохранении превысила среднюю по стране, о чём в России приходится только мечтать. Чтобы избавиться от поборов с пациентов, помимо основной заработной платы, была официальна введена сооплата, от средств поступающих в кассу лечебного учреждения.

Ассигнования на лекарственные препараты увеличились в два раза, питание тоже в два. В пять раз увеличились объёмы бесплатной медицинской помощи. В то же время, в 4 раза уменьшилось количество неотложных состояний и соответственно направлений в больницу. Создана единая компьютерная информационная база. Увеличилась средняя продолжительность жизни, сократилась детская и общая смертность.

На амбулаторном уровне налажено обеспечение больных медикаментами.

Здравоохранение стало самостоятельным и в больницах нет такого понятия, как финансирование по смете, где всё строго расписано - куда и сколько. Руководство клиник само решает сколько и на какие цели потратить средств, кому и какую заплатить зарплату, отказавшись от всеобщей уравниловки и тарифной сетки.

СИСТЕМНАЯ КОРРУПЦИЯ

Тилек Мейманалиев:

- За десять постсоветских лет в Киргизии, да и в России, сформировалась системная коррупция в здравоохранении, в виде такой цепочки: врач - медсестра - аптека. Больному выписывают 10 лекарств, да ещё и в определённой аптеке, а необходимо может быть всего - два. Он же не знает, что ему действительно надо, и купит всё, по любой цене. А аптеки процветают!

ВРУБКА

Главное, что произошло в бывшей советской республике: средства системы здравоохранения стали тратится иначе и более эффективно. Благодаря тому, что удалось избавиться от целого ряда расходов, которые оказались просто не нужными пациентам и врачам, удалось гораздо большие денег направить на те направления деятельности медицинских учреждений, которые оказались действительно востребованными населением. Такое перераспределение потенциально возможно и в России. Мало кто предполагал, но в сравнительно короткий срок в Киргизии добились значительных результатов в реформировании здравоохранения.  

С.КРЫЛОСОВ, «Любимая газета», Г. Кузнецк, 09.2002