С первого января 2005 года в России начнётся реформа здравоохранения. Сегодня её проект активно обсуждается, критикуется и дорабатывается.

Только для читателей информационно-аналитического агентства "Информ-Экология" эксклюзивные сведения из уст директора научных программ Независимого института социальной политики Сергея Шишкина.

Для справки

Существуют исследования разных показателей жизни в девяностые годы. По данным Независимого института социальной политики, показатели ожидаемой продолжительности жизни в России падают. А цифры по заболеваемости населения, напротив, растут.

Понятно, что состояние здоровья населения зависит не только от системы здравоохранения. Тем не менее, очевидно, что преобразования сегодняшней системе необходимы. Поэтому разработчики реформы приоритеты расставляли в следующем порядке: несбалансированность государственных гарантий медицинской помощи с их финансированием, низкая эффективность функционирования всей системы здравоохранения, неэффективная система финансирования здравоохранения.

Для справки

Динамика расходов государства на здравоохранение показывает, что небольшой всплеск был в 1993 году, когда ввели обязательное медицинское страхование (появились взносы, социальный налог). Потом расходы на здравоохранение снижаются. Начиная с 2000 года вновь небольшой рост показателей расходов.

Между тем, очевидно, что на фоне роста заболеваемости, увеличения расходов на новое медицинское оборудование, постарения населения, появления новых лекарственных препаратов, потребность в расходах на здравоохранение растет. Соответственно растет потребность в обеспечении гарантий, которые формально провозглашает наша Конституция.

Кто крайний?

А страдает из-за несовершенств в системе здравоохранения пациент. Мы с вами. Мы платим деньги из своего кармана. К слову, в 2000 году объем продаж лекарственных средств и расходов населения на платные медицинские услуги увеличился в разы. Отчасти, такой гигантский рост расходов на лекарственные средства связан с тем, что появился новый рынок биологически активных добавок.

Территории

Глобальная проблема заключается в неравномерности расходов на здравоохранение по территориям страны. К примеру, самые высокие расходы на лечение на Чукотке и в Ханты-Мансийском округе, потому что там высокие доходы. Самые незначительные затраты в Бурятском округе и регионах северного Кавказа. Различные исследования показывают, что примерно 25-30% обращающихся за амбулаторной помощью, платят за это. 80% платят при обращении за стоматологической помощью. Примерно половина пациентов платят при обращении за стационарной помощью, включая покупку лекарств, которые нужны при лечении в больнице.

Левые деньги

Исследователи выявили интересную закономерность. Вы когда-нибудь задумывались о том, сколько платите в кассу поликлиники или в руки врачам, сколько тратите на приобретение медикаментов, которые используете при лечении в поликлиниках? Оказывается, что структура расходов примерно одинаковая. Это говорит о том, что независимо от объема финансирования здравоохранения, есть некоторые внутренние социально психологические факторы, по которым люди распределяют средства между тем, чтобы заплатить официально и неофициально.

Поэтому сегодня необходимо искать пути легализации платной медицинской помощи.

Куда текут наши деньги?

Сегодня можно обнародовать официальные данные о расходах населения и государства на здравоохранение в 2003 году. В прошлом году наше государство потратило 336 миллиардов рублей. Платные медицинские услуги составили 57 миллиардов рублей. Расходы населения на лекарственные средства - 125 миллиардов рублей. Также есть графа неформальных расходов: то, что платят в руки. По минимальной оценке, это не менее 22 миллиардов рублей.

А как у них?

Сколько же мы тратим на здравоохранение по сравнению с другими странами? По данным всемирной организации здравоохранения российские государственные и частные расходы на здравоохранение составляют 5.4% ВВП. 3% из которых тратит государство, а 2.4% населении и предприятия.

Если проследить тенденцию, то выяснится, что мы тратим вдвое меньше, чем Германия и Франция, чем страны центральной и восточной Европы. Но Россия расходует примерно столько же, сколько страны с аналогичным уровнем по душевому ВВП. Это Мексика и Турция.

Если сравнить все показатели по затрате доли ВВП на здравоохранение, то очень четко прослеживается тенденция, что чем богаче страна, тем больше доля ВВП, которая тратится на здравоохранение. Вот и получается, что Россия расходует примерно такую же часть своего валового внутреннего продукта, как и страны с аналогичным уровнем экономического развития.

Поэтому, проблема заключается не в необходимости увеличения расходов на здравоохранение. А скорее в эффективной системе расходования, сокращение разрыва между всеобъемлющими государственными гарантиями, которые мы не в состоянии обеспечить.

Что делать?

Разработчики реформы до сих пор обсуждают возможные пути решения проблемы несбалансированности расходов. Первый путь, за который выступают отраслевые лобби и постоянно озвучивает Леонид Рошаль, заключается в увеличении финансирование системы здравоохранения и более жёстком контроле над расходами. Между тем у большинства управленцев в сфере здравоохранения существует совершенно четкое понимание, что если ничего не менять внутри отрасли - ее устройство, гарантии - то сколько туда денег не влей, эффективность их отдачи будет низка. Деньги будут потрачены в лучшем случае на дорогостоящее медицинское оборудование, которое будет использоваться с очень низкой эффективностью.

Второй путь предполагает пересмотр конституционных гарантий. Это означает отказ от нормы конституции, которая провозглашает бесплатность в государственных учреждениях. В этой области приемлемы варианты прошедшие проверку в ряде стран. Предлагается ввести соплатежи населения за гарантированную медицинскую помощь. То есть, нам придётся доплачивать энную сумму за каждое посещение поликлиники, за каждый день пребывания в стационаре. Такие соплатежи есть в странах западной Европы, в бывших странах СНГ. Но это новшество означает пересмотр конституции. Ход обсуждений реформы показал, что сейчас государство не готово менять конституционную норму.

Поэтому остаётся третий путь. Он заключается в конкретизации гарантий. Не говорить, что у нас все бесплатно, а определить тот пакет, который положен при каждом заболевании застрахованному больному. Попытаться сбалансировать пакет с выделяемыми деньгами, провести реформы внутри здравоохранения, чтобы повысить эффективность использования средств. Планируется создать клинико-экономическе стандарты по каждому заболеванию и определить, какие виды услуг, объемы лекарств и помощи положены больному. А дальше регулировать порядок направления пациентов. То есть на консультацию со специалистом мы сможет обратиться только по направлению участкового врача. А если нам захочется самостоятельно пойти в больницу, то это будет платно.

Класть в больницу неэффективно

Вы когда-нибудь задумывались об эффективности госпитализации? Официальная статистика говорит, что в России длительность госпитализации больного в полтора раза выше, чем в западной и восточной Европе. Также у нас больше всего врачей и коек в расчете на 10 тысяч населения. Вот и получается, что ресурсов много, коек много, врачей много, а лечат долго и неэффективно. Не так давно "Росно" проводило независимые исследования на факт обоснованности случаев госпитализации по своим застрахованным лицам. Выяснилось, что в 56 процентов всех случаев госпитализировали детей и работающих людей. В 44процентах - пенсионеров. Из этих 44 процентов только 20 признаны обоснованными госпитализированными, а остальные 24 процента пенсионеров можно было пролечить амбулаторно.

Регионы

На территориях необходимо решить проблему региональной дифференциации расходов. Уже принято решение о централизации большей части единого социального налога в федеральном фонде ОМС. Эта доля повышается с 0.2 до 0.8, а в перспективе до 1% от фонда оплаты труда. В проекте бюджета на 2005 год средства на финансирование обязательного медицинского страхования уже предусмотрены. На федеральном уровне будет сосредоточена большая, чем сейчас сумма для выравнивания расходов по территориям. То есть, будет в большей степени произведено перераспределение расходов от богатых территорий к бедным.

Автономия на местах

Неожиданной ласточкой реформы стал законопроект о том, чтобы создать автономные учреждения, финансировать которые будут за результат, а не за содержание. В идеале должна получиться абсолютно самостоятельная государственная автономная некоммерческая организация. Естественные условия создадут стимулы для заинтересованности организаций в более эффективном использовании получаемых ресурсов. Изменятся методы планирования бюджетных расходов на здравоохранение. Деньги будут выделять не на сеть, а на объемы медицинской помощи. И в каждом регионе разработают территориальные программы реструктуризации.

А как у нас?

В середине октября в Екатеринбурге состоялось очередное заседание Межрегиональной Ассоциации "Здравоохранение Урала". Свой взгляд на реформу высказал председатель Совета Ассоциации, министр здравоохранения Свердловской области Михаил Семенович Скляр. По его мнению, общая задача реформы достаточно ясна. Но сложности возникают в связи с предложенными способами разделения полномочий, которые часто не совпадают со сложившейся системой здравоохранения в регионах.

Среди основных проблем, с которыми уже столкнулась Свердловская область - трудности выделения специализированной помощи, оказываемой на муниципальном уровне. Многие муниципалитеты пытаются избавиться в пользу областного бюджета от затратных специализированных учреждений. С другой стороны, в таком крупном мегаполисе, как Екатеринбург, власти города не заинтересованы в передаче в область высокотехнологичных специализированных центров.

В указанных ранее федеральных законах никак не определен статус межрайонных специализированных центров, сеть которых развивается во многих территориях Уральского региона в целях повышения доступности специализированной помощи. Также много вопросов возникает и в связи с преемственностью медико-статистической отчетности. При новых административных границах получаемые данные будут не всегда сопоставимы. Сегодня региону необходимо найти возможности для погашения дефицита средств, возникающего в результате снижения ставки Единого социального налога и внедрения закона о федеральной программе государственных гарантий. Также важно оптимизировать механизм дополнительного лекарственного обеспечения граждан.

Все поставленные вопросы необходимо решать.

И кто знает, может быть, уже в следующем году нас будут лечить по-новому…  

Кристина ПОСЫСАЕВА, Екатеринбург. Информационно-аналитическое агентство "Информ-Экология", 22 октября 2004 г.