В клубе региональных журналистов “Из первых уст” состоялась встреча с первым проректором государственного университета Высшая школа экономики Львом Якобсоном. Национальный проект “Здравоохранение” призван улучшить положение и тех, кто лечит, и тех, кто лечится. Об этом и многом другом состоялся заинтересованный разговор ученого и журналистов.

- Наверное, каждый из нас согласится с тезисом, что российское здравоохранение находится в кризисе.

У нас, как известно, очень низкая средняя продолжительность жизни. Особенно у мужчин, по ней мы отстаем не только от Китая или Бразилии, но даже от Индии - очень бедной страны. Среди причин этого явления - повсеместное пьянство, стрессы, травмы.

Что же мы можем предъявить медикам, если сами недостаточно печемся о своем здоровье? Зачастую они могли бы спасти - но не спасли. Почему? Мы как-то так привычно говорим об общедоступном бесплатном здравоохранении. На самом деле оно у нас давно “более платное”, чем в странах Европейского союза. Конечно, кое-какие личные расходы на здравоохранение есть во всех странах. Скажем, в Соединенных Штатах доля личных расходов даже чуть больше, чем у нас, но там ведь никто не говорит о бесплатном здравоохранении, при том, что половину расходов на лечение оплачивает государство. Другой вопрос, что у нас зачастую эти расходы серые или черные, то есть полулегальные или вообще нелегальные. Реально платят за лечение более половины пациентов стационаров, около 30 процентов пациентов поликлиник и где-то две трети получателей стоматологического лечения. Платят в разных формах - в кассу, в конверте, в виде подарков. Самое обидное, что оплата, даже очень высокая, никак не гарантирует качество.

- Как известно, существуют территориальные программы государственной гарантии оказания бесплатной медицинской помощи. Что они несут людям?

- Надо сказать, что само появление программ государственных гарантий - явление сравнительно недавнее. Это большой шаг вперед: теперь становится ясно, что государство должно дать гражданину. На деле субъекты Федерации финансируются по-разному: от 45% в Ингушетии (от установленной нормы) до 112% в Тюменской области. Как в итоге выглядит наше здравоохранение в сравнении с другими странами? В 2000 году ВОЗ провела рейтингование состояния здравоохранения. Россия занимает семьдесят пятое место по подушевым расходам на здравоохранение и сто тридцатое по состоянию здравоохранения. Это означает, что подушевые расходы на здравоохранение у нас гораздо ниже, чем в любой из развитых стран, что они очень средненькие для страны развивающейся. А вот состояние здравоохранения просто плохое. Тратим мало, а за это получаем еще меньше, чем наши соседи в этом рейтинге.

- Почему же это происходит?

- У нас в России шестьдесят процентов всех расходов здравоохранения тратятся на стационарную помощь. При этом для нас характерны очень длительные госпитализации - в среднем пятнадцать дней. В Италии вдвое меньше. В Чехии, у которой схожая с нами история - в полтора раза. Если взять США, там еще меньше - буквально несколько дней. Но при этом стоимость койко-дня у нас - десять-пятнадцать долларов. Это не то, что люди в кассе платят. На эти деньги вы нигде не переночуете, а в больнице вас еще и лечить должны. То есть при таком уровне расходов человека можно сколько угодно держать на больничной койке, но нормального лечения не получится. В странах ЕЭС койко-день стоит от двухсот долларов и выше. В Соединенных Штатах пятьсот долларов - не предел, обычно тысяча и выше.

Мы имеем, с одной стороны, перекос в сторону стационарной помощи, а, с другой стороны, некое подобие выхаживания. Я сейчас не говорю о добросовестности или недобросовестности медиков, просто это технологически делается не так, как в других и развитых, и развивающихся странах. У нас положили человека в больницу, и вот он вроде бы лечится. Нет интенсивности, очень низкие удельные расходы, при том, что суммарно они получаются большими.

Еще один аспект, с этим связанный - слабость первичного звена. Участковые терапевты, педиатры и врачи общей практики - в России это четверть, а в странах ЕЭС - примерно половина всех врачей. Почему так получается? Потому что когда у нас человек приходит и говорит: “У меня что-то болит”, его в трети случаев направляют к специалисту. Тогда как в странах ЕЭС, если человек пришел с неопределенным симптомом к доктору, то он у него в основном и лечится. А уж если надо, то направят в стационар.

Много лет существует диспропорция численности врачей и медсестер. Медсестер не хватает, значит, доктору приходится заниматься неквалифицированной работой.

Реальная неготовность кадров - это серьезный фактор торможения. Плюс безответственность страховщиков и медицинских учреждений: ни с кого ни за что нельзя спросить. Страховщики некогда были введены в систему для обеспечения конкуренции, но то, что получилось, никак не конкуренция качества. И, конечно, вредит нашему здравоохранению недофинансирование, создающее ситуацию тришкина кафтана.

Сравним государственные расходы на жителя в год (в долларах США) по паритету покупательной способности 2002 года. Франция - примерно 2100 в год, Италия - 1600, Чехия - 1000, Эстония - 460, Россия - 300. Расходы у нас сопоставимы с теми, которые существуют на душу населения в Мексике, но в Мексике законодательство не обещает каждому полное бесплатное медицинское обслуживание. А у нас? Кто-то ни в чем себе не отказывает, потому что у него есть влиятельные родственники и знакомые, и он действительно бесплатно получает все. А кто-то не получает ничего и приходит со своей подушкой в больницу, где проводит две недели и выписывается с тем же диагнозом, с каким и пришел.

Теперь сопоставим государственное финансирование здравоохранения в процентах к валовому внутреннему продукту. В странах ЕЭС обычно это 6-8 процентов. В России - всего 2,9 процента. Мы проспали технологическую революцию в здравоохранении. Как и 100 лет назад, врач пришел, посмотрел, таблетки прописал. Почему сегодня на Западе короткие госпитализации? Потому что лечит не врач, лечит техника, лечат медикаменты. Это как переход в XIX веке от кустарного производства к фабричному. Сегодня здравоохранение индустриально или постиндустриально. В России есть высокотехнологичные центры, есть замечательные врачи... Но не для всех. По закону вроде для всех. Отсюда, опять же, неустранимая коррупция, проблема блата.

Совсем недавно, в июне, ВЦИОМ опубликовал результаты нового опроса по поводу того, кто и кому дает деньги и подарки. Наши медики в этот раз уверенно вышли на первое место - 51 процент респондентов ответили: да, давали и будем давать. Пресловутое ГИБДД только на втором месте - 31 процент. Ну, это, может, потому что не все на автомобилях ездят, а лечатся все. Образование по уровню взяток и подношений на достойном третьем месте - 29 процентов.

Без увеличения финансирования идти на структурные изменения крайне опасно. Возможен срыв. С другой стороны, нельзя просто выбросить деньги, на чем обычно настаивают медики, учителя, ученые: “Вы нам дайте деньги, а потом мы решим, надо ли нам меняться”. Это тоже тупик. Положение медика улучшится, а положение гражданина - нет.

- Как с этой точки зрения смотрится национальный проект “Здравоохранение”, призванный решить многие проблемы?

- Недооценивать этот национальный проект, как и другие, было бы неправильно. Все-таки это реальный сдвиг, это какое-то ощутимое добавление денег и, что важно, адресное. Определены узкие места, в основном, правильно. Но нет глубоких институциональных изменений. Есть какие-то разовые улучшения, нужные, полезные, но это не создает прочную основу для развития.

Необходим переход от повышения зарплаты к некоему новому социальному контракту, когда государство платит достойную зарплату, но выдвигает достаточно жесткие требования, контролируя качество, настаивая на ответственности.

Что касается повышения зарплаты медикам, есть существенный момент. 1000 рублей в разных регионах означает совершенно разное. Есть регионы, где и сегодня на ставку медсестры люди просто рвутся. А есть регионы, где на такие деньги никого не наймешь. Мы считаем, что политика повышения зарплаты бюджетникам должна быть дифференцированной, привязанной к особенностям территориальных рынков труда. А еще должна существовать реальная бесплатность лекарственного обеспечения в стационарах - она провозглашена, но не достигается. А для детей и пенсионеров - бесплатность также амбулаторного лечения. Необходимо заменить не менее половины устаревшего и изношенного оборудования. Четко регламентировать платную медицинскую помощь, прекратить стихийное замещение бесплатных услуг платными.

Эта программа осуществима, по нашей оценке, за 5 лет. Она не такая уж амбициозная в действительности. Но осуществить ее будет не так легко. Это предполагает увеличение государственного финансирования отрасли с 2,9 до 4-4,5 процента валового внутреннего продукта. Синхронно с улучшением финансирования нужно решительно проводить институциональные реформы.

- На самом деле человека не волнуют тонкости организации системы здравоохранения. Он просто должен знать, каковы его права и обязанности, что он может требовать от врачей, которые зачастую ни в какие переговоры с пациентом не вступают, тратя большую часть времени на заполнение различных бумаг.

- Гражданину нужны четкие и прозрачные стандарты. Врачи обычно говорят: “Да что люди могут понимать в медицине?”. Вот, к примеру, в тех же США составляют сложные длинные документы, понятные только врачам, но в них есть разделы, выделенные красным цветом. Это адресовано пациенту на доступном ему языке. Почему это боятся внедрить у нас? Потому что сразу выяснится, что всех не долечивают или почти всех, кроме близких знакомых и родственников. Или другая мера, она есть в Германии: если ты вовремя не пришел на запланированный медосмотр, будешь за лечение платить, при том, что здравоохранение бесплатное. В твоих интересах проходить профилактические осмотры, но и в интересах государства, которое финансирует лечение, чтобы как можно раньше выявили заболевание. Предупредить болезнь легче, чем ее лечить. И дешевле.

- В рамках национального проекта “Здравоохранение” в регионы идет высокотехнологичное оборудование. Но пройти компьютерную томографию реально может небольшой процент жителей, потому что это очень дорогое исследование.

- Да, такая проблема существует и будет ближайшее время существовать. Как помочь тем, кто не может воспользоваться этой услугой? В принципе здесь возможна регламентация, очередность, но кто возьмет на себя контроль за ее соблюдением? Даже если заметно увеличить наши расходы на здравоохранение, высокотехнологичной помощи на всех может не хватить. Сейчас может воспользоваться каждый десятый из нуждающихся, а будет время - каждый пятый. Это огромное улучшение, но дефицит все равно пока остается.

- Известно, какую негативную реакцию вызвало разделение врачей на “чистых” и “нечистых”, достойных повышения зарплаты и пока не вошедших в это число.

- Мне тоже не кажется удачной эта идея. Надо было действовать более тонко и дифференцированно по регионам. Но давайте оценим то, что Зурабов хотя бы попытался сделать хоть какой-то шаг в сторону первичной помощи. Сдвиг пошел, к сожалению, по-лобовому, с огромными издержками. И все же это лучше, чем ничего.

  

Гульшат КУРАМШИНА, г. Уфа. Газета «Вечерняя Уфа», 02 августа 2006 г.