Несмотря на национальный проект, доступная и качественная медицина остается уделом мечтателей.

В современном российском здравоохранении все устроено по Черчиллю: неравное распределение благ и равное распределение лишений. Вообще-то Черчилль имел в виду гримасы капиталистического и социалистического строя, но отечественная медицина их успешно совмещает.

Для начала немного статистики. Ситуация со здоровьем и смертностью в России начала ухудшаться с середины 1960-х годов, а в последние 20 лет стремительно набирает обороты. К началу XXI столетия Россия вернулась к тому же уровню отставания по продолжительности жизни от западных стран, какой был в царской России. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2000 году по показателю продолжительности здоровой жизни мужчин Россия находилась на 133-м месте в списке из 192 стран.

Причины кризиса здоровья и смертности в России многослойны: у нас чаще, чем в странах ЕС, умирают от несчастных случаев и отравлений. Высокий процент самоубийств. Весомый вклад вносит отсутствие культа здорового образа жизни, тяжелая экология, дурное питание, массовое пьянство и, как ни парадоксально, сама система здравоохранения. Хотя чиновники от медицины и пытаются убедить президента в том, что люди умирают на 10-15 лет раньше, чем в западных странах, не по причине слабой медицины. Между тем экспертное сообщество считает, что существуют все основания утверждать: именно система здравоохранения вносит свой существенный «вклад» в тревожный процесс повышения уровня смертности — и в силу нехватки средств, и потому, что система управления, организации и финансирования отрасли не позволяет эффективно распорядиться теми средствами, которые имеются. Что блистательно доказано в июльском докладе, подготовленном специалистами Высшей школы экономики «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса».

Где деньги, Зин?

Конечно, все, как всегда, упирается в деньги. Сегодня медицина на 60% продолжает финансироваться из бюджета, 40% попадают в отрасль через страховые компании. Работающих граждан страхует работодатель, отчисляя 3,6% фонда заработной платы, неработающих – местные власти. Правда, проведя реформу, в ходе которой федеральный центр скинул с себя конституционное обязательство беспокоиться о здоровье своих граждан на регионы и бизнес, и создав якобы дополнительный источник финансирования в виде Фонда обязательного медицинского страхования, никто не позаботился о его наполнении деньгами. Поскольку экономика в России по большей части серая, отчисления в Фонд с белых зарплат не такие уж и значительные. К тому же во многих небогатых регионах администрации плохо финансируют страхование неработающего населения. Вот и наша область очередной раз «отличилась». Гражданское объединение «Стабильность» недавно проинформировало министра Минздравсоцразвития РФ Михаила Зурабова о фантастической задолженности бюджета Саратовской области перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Долг копился целых 13 лет и составил 7 млрд. За эти годы накапали проценты, и теперь общий долг регионального бюджета перед ТФОМС составляет 14 млрд. рублей.

Не ту страну назвали Гондурасом.

Но даже если бы Фонд наполнялся как следует, говорить о качественной помощи все равно не пришлось бы. Госрасценки на медуслуги ничтожно малы: первичный прием больного в поликлинике областного центра оплачивается страховой компанией в размере 23 руб. 80 коп., вторичный прием — 18 руб. 76 коп., консультация кандидата медицинских наук — 37 руб. 85 коп. Стоимость койко-дня стационарного лечения составляет 300 руб. Для сравнения, в Литве этот показатель равен 45 долларам, в западноевропейских странах — 200-300 долларов (причем оплачивается преимущественно государством), а в США — как минимум 600 долларов. Это те деньги, которые нужны для оказания качественной медицинской помощи с использованием современных медицинских технологий.

В развитых странах здравоохранение в системе общественных приоритетов занимает ключевую позицию. Доля государственного финансирования медицины в западноевропейских странах составляет 6-8% ВВП, к этому же уровню уже приближаются страны Центральной Европы: Венгрии, Польши, Словакии, Словении, Чехии, Хорватии — 5-7% ВВП. Иное положение складывается в России. Объем государственных расходов в 2004 году составлял 2,9% ВВП, причем этот показатель устойчиво снижается. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающиеся страны со средним уровнем дохода (Бразилия — 3,4%, Парагвай — 3,0%, Перу — 2,8%). Но в отличие от России за эти деньги государство гарантирует там самый минимум — первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. В России, при финансировании здравоохранения, как в Латинской Америке, обещается за эти деньги западноевропейский набор услуг: вот вам три копейки и ни в чем себе не отказывайте. В результате человеку без денег и «блата» фактически не гарантировано ничего.

Но кризис системы медицины кроется не только в том, что денег на нее выделяется мало. Основная проблема в том, что те малые деньги, которыми располагает наше здравоохранение, используются крайне нерационально. Проведенный Всемирной организацией здравоохранения анализ показал, что Россия существенно отстает от индустриально развитых стран мира по объему финансирования, но гораздо больше — по конечным показателям результативности деятельности системы здравоохранения.

Дайте, сколько не жалко

Естественно, если не финансирует государство, раскошеливаться приходится пациенту. Соцопросы показывают, что более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% — за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% — за стоматологические услуги. Причем с каждым годом мы платим все больше и больше. Если в 1995 году реальное финансирование медицины на 21% шло из личного кармана россиян, что соответствовало расходам граждан в странах ЕС, то в последующие годы доля личных платежей стремительно росла и сейчас составляет около 50%. Это уже гораздо больше, чем на Западе, где никто не прикрывается декларативной бесплатностью.

Формальные и неформальные платежи особенно сильно бьют по гражданам, которые и так едва сводят концы с концами. Серьезное заболевание, лечение которого требует больших затрат, разоряет людей, заставляя влезать в большие долги или продавать домашнее имущество. Больные просто вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Все чаще бедность в сознании людей ассоциируется с неспособностью получить необходимую медицинскую помощь.

Если нет знакомых медиков, на качественную помощь на общих основаниях можно не рассчитывать. И даже деньги роли не играют. Только личные связи. Может, кому-то и везет, но когда я последний раз сдуру зашла с ребенком в больницу с улицы, нам предложили сделать операцию подпольно, вне стационара и за отдельную плату. На вопрос: а сколько это будет стоить, молодой доктор, скромно потупив глаза в грязный пол приемного покоя, промямлил: «Сколько не жалко». «Нет ничего опаснее нищего врача», - говорил Бернард Шоу. Наши врачи именно нищие. Даже те, кто занимают ведущие позиции, имеют статус профессоров, не дотягивают по своим легальным доходам до уровня коллег, работающих в странах Европы и США. 3-4 тыс. рублей, против 30 тыс. долларов. И это зарплата людей, отучившихся девять лет в институте и ординатуре, владеющих одним из самых сложных и ценных знаний, людей, от которых каждый день зависит человеческая жизнь. В общем, только благодарность пациентов позволяет поддерживать светилам медицины более или менее приличный образ жизни. Что говорить о тех, кто еще не наработал опыта. Я понимаю, что молодой доктор не от хорошей жизни предложил мне этот, мягко говоря, странный вариант. Наша, как бы бесплатная, медицина серьезно больна материальной и сердечной недостаточностью.

Собственно, для пациентов бесплатным осталось только удовольствие посетить участкового врача, который в лучшем случае послушает, измерит давление и заглянет в рот. Что, понимая бесполезность визита, население делает все реже и реже. Давно научились лечить самостоятельно по медицинским энциклопедиям и народным лечебникам все простенькие болячки в диапазоне от ОРЗ до геморроя и обращаемся за помощью только в сложных случаях или если не можем диагностировать заболевание. И вот тут начинается самое интересное. Платны все серьезные анализы. Очень дороги современные эффективные лекарства, сложные операции - вообще не подступишься. Экстренная помощь считается бесплатной, но в реальности бригада, если и приезжает, помочь ничем не может из-за отсутствия лекарств и техники, поэтому платежеспособное население перешло на коммерческую «неотложку». Неплатежеспособное умирает, не дождавшись помощи. Неофициально платны и все хирургические вмешательства. Тебя отведут за локоток в сторонку и доходчиво объяснят, что если хотите нормальный наркоз, лучше анестезиологу заплатить, а то мы ни за что не ручаемся. То же самое в реанимации и роддомах. Причем в ситуации, когда продавцом услуг является врач, больной неизбежно переплачивает — за дополнительные и не всегда нужные консультации, исследования, дни пребывания в стационаре и прочее. Например, частота ультразвуковых исследований у нас сейчас почти в три раза выше, чем в Европе. УЗИ назначают всем без разбора, если человек способен за него заплатить. И помочь пациенту в оценке обоснованности затрат некому. Как и в оценке качества оказанных услуг. За рубежом эту проблему решают информированные посредники между врачом и пациентом — страховщики, но у нас институты медицинского страхования находятся в зачаточном состоянии.

Формула кризиса

Что интересно, платежи населения (особенно неформальные) никак не связаны с общественными приоритетами развития здравоохранения, отраженными в том же национальном проекте. Эти деньги не поддерживают развитие участковой службы и общих врачебных практик (здесь, как правило, отделываются шоколадками), а напротив, содействуют росту объемов специализированной помощи, во многих случаях искусственно поддерживая излишние мощности медицинских учреждений.

Поступления от платных услуг зачастую распределяются в зависимости от личных пристрастий главврачей. Рядовые медики оказываются в полной зависимости от администраторов, с которыми они вынуждены делиться своими теневыми гонорарами. Естественно, такая организация труда ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату. И врачи вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работать на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Зайдите в любую городскую поликлинику: вас встретят усталые серые лица задерганных проверками и бесконечной писаниной врачей и медсестер. Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Идущий на операцию после ночного дежурства хирург – тоже ужасающая норма наших дней.

Характеристика нынешней системы здравоохранения укладывается в формулу: остаточный принцип финансирования здравоохранения при затратном принципе использования имеющихся средств. Система остро нуждается в дополнительных средствах, но без серьезной реструктуризации эти средства не дадут ожидаемых результатов. А ключевая проблема здравоохранения в том, что ни у самой системы, ни у каждого врача в отдельности нет стимулов к повышению эффективности использования ресурсов, и при этом никто ни за что не отвечает.

Вроде бы сложившаяся ситуация никого не должна устраивать. Ни власть, которой должно быть стыдно за уровень смертности, как в Африке, ни медицинское сообщество, в котором имущественное расслоение и условия труда достигли неприличия, и особенно пациентов, которые, как обычно, оказываются крайними. Но все как-то приспосабливаются. И если бы не реальная угроза физического исчезновения нации, еще долго никто бы и не подумал шевелиться.

Понятно, что сама система не способна себя качественно изменить. Нужны серьезные структурные реформы. Нужно честно сказать стране: полностью бесплатного здравоохранения нет и не будет, сократить излишние мощности, разработать четкие стандарты оказания обязательной медицинской помощи и следить, чтобы они выполнялись. Но это тяжелая и долгая работа, и она никак не укладывается в четыре года. А потому пока решено ограничиться национальным проектом.

Больно не будет?

Все настолько счастливы, что медицине дали хоть немного денег, что ни у кого не поворачивается язык поругать авторов нацпроекта по здравоохранению. А между тем поругать есть за что. Нацпроект, обозначив в числе приоритетов первичное звено, стал яблоком раздора и породил настоящую классовую войну между теми, кому дали и кому не дали. Можно понять ненависть врача-специалиста к коллеге - участковому терапевту, врывающегося в кабинет с воплем: «Ты чего мне его присылаешь! Тебе такие деньги платят, вот и лечи сам!». Или взять медсестер в стационарах и участковых медсестер. Неужели сестричка в больнице, с утра до ночи ставящая капельницы и уколы, с ее ночными дежурствами меньше устает, чем медсестра при участковом, чья работа в основном заключается в заполнении бумажек? Не хотелось бы прослыть параноиком, но от выходки Зурабова несет каким-то нездоровым средневековым изуверством. Это как же надо ненавидеть и презирать собственный народ, чтоб одним дать по десять тысяч, а другим - таким же, сидящим в соседнем кабинете, не дать. Очень не хочется подозревать в действиях разработчиков нацпроекта «Здравоохранение» злой политтехнологический умысел, но раскол в многочисленную медицинскую среду они внесли основательный. Теперь, если что, медики единым фронтом, как училки, на баррикады не пойдут. Я уже молчу о том, что от последних вообще отделались тысячей на классное руководство и морковкой перед носом в виде мифических званий и не менее мифических миллионов.

Разговаривая с медиками о нацпроекте, я обнаружила, что они сами не знают, как к нему относиться. Не сказала бы, что даже те, кто попадает под его действие, осчастливлены. Предлагаю для наглядности воспользоваться советом психологов и провести по нацпроекту сравнительную характеристику из плюсов и минусов. А там посмотрим, чего больше.

Итак, плюсы.

1. Нацпроект принес первичному звену существенную прибавку к заработку.

2. Благодаря нацпроекту участковых терапевтов стало больше.

3. В больницах и поликлиниках появляется новое оборудование.

4. Женским консультациям и роддомам приплачивают за каждые удачные роды.

5. Обещают всеобщую бесплатную диспансеризацию.

А теперь минусы.

1.Прибавка оказалась меньше, чем обещали официальные лица с высоких трибун. Сама слышала, как президент уточнил: «Поднять заработную плату врачам первичного звена на десять тысяч. Не до десяти, а на десять». 10 и 5 тыс. на деле оказались 8 600 и 4300. Вычли 13% подоходного и 1% на профсоюз.

2. Нацпроект породил классовую вражду в медицинской среде.

3. Врачей - узких специалистов, которых и так было мало, не стало совсем.

4. На новом оборудовании, завезенном в районные больницы, по-прежнему некому работать.

5. Вымогать взятки за роды стали еще активнее.

6. Почему-то диспансеризацией не охвачены пенсионеры и дети – наиболее нуждающийся в медпомощи контингент.

7. На и без того перегруженных писаниной врачей повесили еще больше отчетности. Теперь у них физически нет времени на пациентов.

8. Медики живут в страхе, что после 2008 года надбавки закончатся.

9. Ну и самое главное - лечить лучше не стали.

И это, пожалуй, самый важный вывод. На проект были брошены значительные деньги, только в нашу область миллиард, а цели они не достигли – медицинская помощь не стала ни доступней, ни качественней. Почему?

Даже если отбросить региональные выкрутасы (скандалы с тендерами, «мертвыми» душами, лекарственным обеспечением, ивантеевским делом и делом почечных больных), которые, естественно, не слишком хорошо характеризуют региональное здравоохранение и бросают тень на национальный проект, но и даже в чистом виде, теоретически и практически он не станет спасительной панацеей. Напрягает и составляющая пиара, стремление из любого чиха сделать большую акцию: из скромной раздачи денег «на поддержание штанов» (зурабовский термин) не меньше, чем национальный проект. Нет чтоб влить денег, дождаться позитивных изменений, а потом уже выходить на бис, кланяться и получать заслуженные аплодисменты. Вместо этого новая волна возмущения. А на таком эмоциональном фоне вести преобразования еще сложнее.

Эксперты говорят, что нацпроект не решит всех проблем здравоохранения. Во-первых, денег недостаточно, во-вторых, без серьезной реформы всей системы здравоохранения сколько денег ни вливай, толку не будет. Система настолько неэффективна, несовременна, неповоротлива, изношена, что она не способна переварить количественный вброс материальных ресурсов в качественный скачок. А на серьезные реформы правительство решиться не может. Потому что больше дашь, больше украдут. Потому что медиков много, и придется сокращать, а это неприятно. Потому что есть понимание, что врачи привыкли работать плохо, и заставить их работать хорошо даже за другие зарплаты почти невозможно. Да и вообще скоро выборы, и как бы ни старались депутаты горных республик уговорить президента на третий срок, лучше не возбуждать народ без нужды болезненными реформами. Хотя при нынешней экономической ситуации у страны хватило бы денег купить любые реформы.

Экспертная группа, готовившая доклад «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса», представила вполне внятные и, самое главное, реальные механизмы таких реформ. Хватит ли у правительства РФ ума и смелости воспользоваться ими? Посмотрим.

При подготовке статьи использованы материалы доклада Высшей школы экономики «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса» и семинаров клуба региональной журналистики «Из первых уст».

  

Ольга ПРОТАСОВА, г. Саратов. Журнал «Общественное мнение», № 8 (83), 25 августа 2006 г.