О "болевых точках" нашего здравоохранения в последние годы не говорит только ленивый. "Рецептов" озвучивается масса, но, положа руку на сердце, далеко не все верят в чудеса быстрых реформ: люди устали от обещаний чиновников…

Масла в огонь подлил крупный коррупционный скандал в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФОМС), разразившийся несколько недель назад. По подозрению во взяточничестве и нецелевом использовании бюджетных средств были задержаны директор фонда Андрей Таранов и его заместитель Дмитрий Усенко. Обыски также прошли в дистрибуторских компаниях, которые являются партнерами фонда по реализации госпрограммы дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий граждан. Эта программа является одним из главных проектов Михаила Зурабова на посту министра здравоохранения и социального развития…

Национальный проект "Современное здоравоохранение": все ли решают миллионные ассигнования, и где ошибки в просчетах – об этом размышляет наш сегодняшний гость – Лев Ильич ЯКОБСОН, профессор, д.э.н., первый проректор Государственного университета Высшая школа экономики (ВШЭ), г. Москва. На семинаре Клуба региональной журналистики "Из первых уст" он рассказал о докладе, подготовленном экспертами ВШЭ, – «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса». Лев Якобсон является его соавтором, поэтому охотно ответил на несколько вопросов.

– Что заставляет экспертов говорить именно о кризисе нынешней системы здравоохранения?

Л.Я. Для начала озвучу достаточно традиционный критерий. В России, как известно, очень низкая средняя продолжительность жизни – по продолжительности жизни мужчин мы отстаем не только от Китая или Бразилии, но даже от Индии – очень бедной страны. Россия – страна среднеразвитая, но продолжительность жизни у нас вполне "африканская". Услышав это, медики обычно говорят: «Это же не мы виноваты, это пьют много!». Согласен. Но давайте оценим другой показатель – уровень так называемой "устранимой смертности" населения России. Человек умер (не важно, по какой причине) – могла ли медицина в существующем виде сохранить эту жизнь, если бы достижения медицинской науки были применены адекватно и в полном объеме? В 1965 году в СССР этот показатель был лучше, чем даже в Великобритании. Но затем постепенно ситуация изменилась, и сегодня разрыв с развитыми странами гигантский. К сожалению, не в нашу пользу. Вот это уже претензии к медицине: можно было спасти человека, предотвратить смерть – не предотвратили…

Серьезная проблема – недостаточная доступность медицинских услуг. Мы по привычке говорим об общедоступном бесплатном государственном здравоохранении, а на самом деле оно у нас давно даже более платное, чем в странах Европейского союза. В России реально платят за лечение более 50% пациентов стационаров, около 30% получателей амбулаторно-поликлинического лечения и две трети получателей стоматологического лечения. Платят в разных формах – в кассу, врачу в конверте и т. д. Причем самое обидное, что оплата, даже очень высокая, никак не гарантирует качество услуг, не повышает ответственность специалиста. Особенно когда человек платит лично врачу – куда потом пойдешь жаловаться?.. При этом порядка 40% пациентов не долечиваются из-за отсутствия рекомендованных медикаментов, процедур и т. п. Чаще всего это связано с отсутствием у человека необходимых средств.

Совсем недавно ВЦИОМ провел опрос, в ходе которого 51% респондентов ответили, что хотя бы раз лично давали медикам деньги, и готовы делать это впредь. Пресловутые гаишники только на втором месте – 31%, работники сферы образования на третьем – 29%.

Налицо и тревожный сдвиг в этике профессионального медицинского сообщества: в отличие от своих пожилых коллег, молодые врачи не считают зазорным брать деньги за лечение даже у тех, кто платить не в состоянии...

– Всему виной недостаточное финансирование отрасли?

Л.Я. Не только. Так, в России более половины всех расходов здравоохранения приходится на стационарную помощь, для нас характерны очень длительные сроки госпитализации – в среднем пятнадцать дней. В Италии – вдвое меньше, а в Чехии, у которой схожая с Россией ситуация, – в полтора раза. Но при этом стоимость койко-дня у нас всего десять-пятнадцать долларов. Сравните со странами Евросоюза, где койко-день стоит от двухсот долларов и выше! Полагаю, что на десять долларов трудно просто снять на сутки номер в гостинице, а в больнице на эти деньги вас должны еще и лечить… При таком уровне расходов человека можно сколько угодно держать на больничной койке, но нормального лечения не получится.

Почему сегодня на Западе короткие госпитализации? Потому что лечит не врач, лечит техника, лечат медикаменты. В нашей стране на систему здравоохранения многие годы шло меньше 3% ВВП (почти в три раза меньше, чем в странах Западной Европы), и фактически мы "проспали" технологическую революцию в этой сфере. Да, у нас есть высокотехнологичные центры, есть замечательные врачи, но не для всех, а в первую очередь, для платежеспособных пациентов.

В то же время не надо идеализировать западные модели – у всех свои скелеты в шкафу. Мы привыкли, что у нас врач приходит к больному с температурой выше 37,5 градуса. В Америке такого нет – вы сами поедете к врачу даже с более высокой температурой. "Зато" там вам сделают гастроскопию с наркозом…

– Судя по названию упомянутого доклада, в нем не просто обозначены слабые места нашего здравоохранения, но и предложены пути выхода из кризиса. Расскажите о наиболее принципиальных моментах.

Л.Я. Мы рассмотрели три стратегии возможных действий. Одна из них – "реформа без денег": реструктуризация сети, свертывание коечного фонда в больницах, акцент на первичную помощь, жесткое стимулирование качества. Элементы этой стратегии безуспешно пытались использовать в конце 90-х годов. Вторая – вариант популистских действий, "деньги без реформ": вбросить в систему здравоохранения серьезные средства, чтобы расшить узкие места, повысить зарплату, а потом ждать, что люди начнут лучше работать. И третий путь, который мы считаем наиболее эффективным: достойное финансирование плюс комплексные реформы.

В свете сказанного национальный проект "Современное здравоохранение" – нечто среднее между вторым и третьим вариантом. Недооценивать его, как и другие нацпроекты, было бы неправильно – все-таки это ощутимое добавление денег в отрасль и, что важно, не просто их разбрасывание, а выполнение каких-то условий. Ставка сделана на улучшение оснащенности медицинских заведений и высокотехнологичную помощь, повышение зарплаты первичного медицинского звена, где серьезная нехватка специалистов. Акценты поставлены в целом правильно. Серьезный минус – не предусмотрено глубоких изменений системы в целом. Есть какие-то разовые улучшения – нужные, полезные, но это не создает прочную основу для развития.

По мнению экспертов Высшей школы экономики, был бы более оправдан переход от повышения зарплаты к некоему социальному контракту – принципиально новая схема. Государство платит достойную зарплату, но при этом выдвигает достаточно жесткие требования, контролируя качество, настаивая на ответственности. Нужен стимулирующий характер оплаты, привязка к выполнению реальных требований, которые прежде надо сформулировать. Ты работаешь на "троечку" – вот тебе базовая ставка. Работаешь лучше – получаешь больше. Нужны премиальные фонды, поэтому фонд заработной платы лечебного учреждения должен быть не менее чем в полтора раза больше, чем сумма базовых ставок, а это тянет за собой пересмотр прав учреждений… Все это пока мало встроено в систему.

Необходимы реальная бесплатность лекарственного обеспечения в стационарах, которая провозглашена, но не всегда достигается, а для детей и пенсионеров – бесплатность и амбулаторного лечения; замена не менее 50% устаревшего и изношенного оборудования; четкая регламентация платной медицинской помощи, прекращение стихийного замещения бесплатных услуг платными услугами… Такая программа осуществима, по нашей оценке, за 5 лет. Она не слишком амбициозна, но реализовать ее будет не легко. Это предполагает увеличение государственного финансирования отрасли здравоохранения с 2,9 до 4–4,5% валового внутреннего продукта, реальную конкуренцию поставщиков медицинских услуг, то есть учреждений и страховщиков. Сегодня они и в обязательном, и в добровольном медицинском страховании достаточно спокойно получают деньги. В отличие от других развитых стран, в российской системе ОМС нет конкуренции, и значит, она бессмысленна.

Гражданам нужны четкие и прозрачные стандарты в сфере медицинских услуг. В США такие стандарты есть, они подразумевают ответственность врача – не так лечишь, значит, будешь отвечать деньгами, а то и в тюрьму посадят. Это сложные, длинные документы, понятные только специалистам, но в них есть разделы, специально выделенные красным цветом, – они адресованы пациенту и написаны понятным ему языком. Человек понимает, какой объем медицинских услуг ему обязаны предоставить в том или ином случае. Подобные стандарты приняты во многих странах. С этим прямо связаны независимый контроль качества оказания медицинских услуг, реальное использование преимуществ конкуренции – выбор медицинского учреждения, выбор страховщика в системе бесплатного медицинского страхования, а для тех, кто готов платить – в системе добровольного страхования. Это провозглашено, но не работает.

– Не секрет, что повышение зарплаты специалистам первичного звена стало поводом для недовольства их коллег, "обделенных" нацпроектом. Как Вы оцениваете это самое неоднозначное решение ведомства Зурабова?

Л.Я. Мне не кажется удачной идея резко разделить, как это было сделано, участковых и всех остальных врачей. Конечно, надо было действовать более тонко. Я мог бы здесь поставить точку, но вот что хотел бы сказать еще. У меня очень двойственное отношение к соответствующим решениям Минздравсоцразвития, лично министра Зурабова. Но что я ценю в Зурабове – он, по крайней мере, попытался сделать какой-то шаг. В некоторых других отраслях люди повторяют из года в год: «Ну давайте семь раз отмерим, потом один раз отрежем», но этот "один раз" никогда не наступает. "По-лобовому", с огромными издержками, но сдвиг произошел.

Откликаясь на идеи нацпроекта "Здоровье", медицинская элита справедливо замечает, что в нынешнем своем виде здравоохранение не готово и ко многим структурным изменениям. Наверное, у многих на слуху спор между Минздравом и Леонидом Рошалем по поводу врачей общей практики – сермяжная правда есть в доводах и той, и другой стороны. Минздрав прав в том, что врачи общей практики нужны – очень дорого по малейшему поводу посылать пациентов к узким специалистам, в результате получается, что у нас каждого пациента лечит не один врач, а пятеро, хотя средств на здравоохранение выделяется значительно меньше, чем в Западной Европе. Рошаль в свою очередь задает конкретный вопрос: вы что, завтра выгоните всех участковых врачей? Как правило, на этих должностях работают женщины предпенсионного или пенсионного возраста, конечно, можно их объявить врачами общей практики, но от этого мало что изменится. Других пока взять негде – обучение специалистов подобного уровня дело не одного дня...

Важно понимать, что любые изменения в этой более чем деликатной сфере должны тщательно взвешиваться и проводиться с огромной осторожностью.

  

Анна ЛАБУНСКАЯ, г. Саратов. Саратовский областной еженедельник социально-экономической информации "СОВФАКС", № 47 (819), 1 декабря 2006 г.