То, что в российском здравоохранении не все в порядке понимает сейчас даже абсолютно не сведущий в медицине человек. Понимают это и в правительстве. Однако предпринимаемые меры к каким-то заметным позитивным подвижкам так и не привели. Увы, воз и ныне там. Возможно, сдвинуть его с мертвой точки удастся с помощью реформы здравоохранения, начать которую планируется в самое ближайшее время. О том, что она собой будет представлять, рассказал на семинаре Клуба региональной журналистики "Из первых уст" один из ее разработчиков — первый заместитель министра экономического развития и торговли РФ Михаил Эгонович Дмитриев.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Еще в 2000 году, анализируя сложившуюся ситуацию, специалисты сделали неутешительный вывод: российское здравоохранение представляет собой громоздкую, многоуровневую структуру, в которой одни и те же задачи решают дублирующие друг друга федеральные и региональные организации с разными источниками финансирования. К чему это приводит? Да к тому, что одна и та же медицинская помощь, как правило, финансируется как из территориального фонда обязательного медицинского страхования, так и частично из регионального, муниципального или федерального бюджетов.

"В результате каждое медицинское учреждение, поликлиника, госпиталь, получая средства из большого числа источников, часто толком не понимает, за что оно их получает, в каком объеме и на каком основании, — говорит Михаил Дмитриев. — Нынешняя система устроена слишком запутано и слишком слабо связана с фактом оказания медицинской помощи конкретному больному. Отсюда и такие контрасты: одни медучреждения оснащены прекрасным оборудованием, неплохо финансируются, в других - нет денег даже на самое необходимое. В сельских больницах сплошь и рядом в наличии только бинты и вата, не хватает средств на питание, медикаменты, невозможно сделать простейшие анализы".

Еще два года назад стало ясно, что выйти из этого сложного положения можно лишь при условии замены существующей системы финансирования здравоохранения на более простую, понятную и четко организованную. Чтобы в каждой больнице или поликлинике она была привязана к конечному результату. Деньги должны поступать в медицинскую организацию после оказания услуг, а не заранее.

В 2000 году решение проблемы виделось в создании системы медико-социального страхования. Предполагалось, что она объединит все 89 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, федеральные фонды медицинского и социального страхования. Через эту единую структуру шло бы потом финансирование всей медицинской помощи, входящей в программу гарантий по страховой медицине. Причем, в качестве одного из источников пополнения средств рассматривались дополнительные ресурсы, оседавшие в фонде социального страхования.

Однако эта идея так и не была реализована. После ряда законодательных решений, принятых Государственной Думой, объединять фонды медицинского и социального страхования стало нецелесообразно. Уменьшение ставки единого социального налога с 5,4% до 4% и увеличение размера ряда пособий привело к тому, что фонд социального страхования, имевший до этого префицит средств, теперь сам стал испытывать определенные финансовые трудности.

ТОЛЬКО БЫ НЕ ОШИБИТЬСЯ С ВЫБОРОМ

На сегодняшний день разработано уже 15 (!) вариантов реформирования нашего здравоохранения. Все они преследуют одну благую цель: улучшить качество лечения и повысить доступность медицинской помощи. Но для этого нужно решить вопрос, как сделать так, чтобы система страховой медицины не страдала от недостатка средств?

"Стоимость медицинской программы на будущий год равна примерно 150 миллиардам рублей. Из них реальных средств на ее финансирование имеется порядка 120-130 миллиардов, — говорит Дмитриев. — Остальные 30 миллиардов — это дефицит системы. Не покрыв его, мы не сможем решить главной задачи: заинтересовать учреждения здравоохранения работать на конечный результат. Пока за лечебную процедуру стоимостью 100 рублей система фонда медицинского страхования в состоянии реально заплатить лишь 70 рублей, у больниц и поликлиник не будет стимула оказывать услуги качественно, быстро, не вытягивая нелегальными способами деньги у больных за якобы бесплатную помощь".

Найти же сегодня столь необходимые системе страховой медицины средства вполне возможно, считает Дмитриев. Они могут быть получены из целого ряда источников.

"В то время, когда фонд медицинского страхования испытывает дефицит, те же самые средства направляются на финансирование нашего здравоохранения через бюджеты регионов, — утверждает Михаил Эгонович. — Причем тщательный анализ показал, что тратят регионы на медицину даже в 1,5-2 раза больше денег, чем обязаны. То есть средства имеются (хотя и распределены неравномерно по территориям), только расходуются они очень нерационально: не по факту оказания лечебной помощи какому-нибудь больному, а на содержание сети. Это значит, что любой поликлинике или больнице просто покрываются затраты на зарплату, жилищно-коммунальные услуги, базовые лекарства, оборудование. И по сути дела никого не волнует, оказали ли эти учреждения нужную помощь населению, довольны ли пациенты. В результате такое финансирование абсолютно не способствует повышению качества российской медицины."

При этом в территориальные фонды медицинского страхования в виде платежей за неработающее население регионы сегодня платят около 24 миллиардов рублей, а должны были бы порядка 50-60 миллиардов.

По словам первого зам. Министра, в подготовленных вариантах реформы предлагается ряд мер, способствующих сокращению доли средств, которые направляются больницам и поликлиникам бюджетами разных уровней. С другой стороны планируется заметно увеличить финансовые поступления из фонда медицинского страхования в качестве оплаты за оказанные услуги.

"Самая главная проблема и этого никто не скрывает, связана с федеративным устройством нашей страны. Деньги в России не просто раздроблены по разным уровням бюджета, но и по разным уровням власти: федеральной, региональной, муниципальной. Собрать такую пестроту источников воедино, не нарушая при этом законных прав субъектов Федерации, муниципалитетов, будет непросто, — говорит Дмитриев. — Сейчас пока трудно сказать, какой из пятнадцати вариантов реформы будет выбран. Все зависит от решения министерства финансов, с которым мы планируем их обсуждать, от отношения к данной проблеме депутатов Госдумы и профсоюзов. Большинство вариантов не требует каких-то революционных мер. Необходимо просто будет внести ряд корректив в существующую систему медстрахования, немного изменить потоки средств, пересмотреть обязанности субъектов Федерации, касающиеся финансирования страховой медицины. Наши подсчеты показывают, что даже при весьма "скромных" изменениях правил игры в российском здравоохранении, можно уже в ближайшие два года увеличить объемы финансирования страховой медицины на 30-40 миллиардов рублей. В настоящее время ведется подготовка текстов соответствующих законопроектов. В случае, если будет принят вариант, требующий минимума изменений, у нас есть хороший шанс внести их в Госдуму еще до конца текущего года. При самом благоприятном развитии событий, новый порядок финансирования здравоохранения может быть задействован уже с 1 января 2003 года".

"МАНАС" ВСЕМ ФОРУ ДАСТ?

Самое любопытное, что при проведении реформы российского здравоохранения будет учитываться ...киргизский опыт. Вот уже полтора года в этой бывшей советской республики реализуется программа "Манас". "Киргизское чудо" — так окрестили происходящие в Кыргызстане преобразования российские чиновники.

"То, что мы увидели, потрясло наше воображение, — не скрывает восхищения Михаил Дмитриев. — Киргизская реформа здравоохранения "Манас" всего за полтора года дала значимый результат, как для населения, так и для врачей".

Что же за изменения происходили в системе здравоохранения Кыргызстана? Первым шагом стала передача федерального фонда медицинского страхования в ведение министерства здравоохранения республики. Проходило это весьма непросто. Но еще более трудным оказался следующий шаг. "Мы приняли очень важное политическое решение об упразднении областных комитетов здравоохранения во всех регионах нашей республики и передаче бюджетных средств территориальным управлениям фонда медицинского страхования, — вспоминает автор реформы, первый заместитель министра здравоохранения Кыргызстана Тилек Сагынбекович Мейманалиев. — Таким образом, мы, во-первых, создали основы для так называемой системы единого плательщика. А, во-вторых, провели разделение в системе здравоохранения на поставщиков медицинских услуг и покупателей. Покупатель у нас сейчас только один, а не два, как в России, что вызывает массу проблем".

Но на этом преобразования не закончились. В республике в настоящее время работает 27 центров семейной медицины и 748 групп семейных врачей. "При прежней советской модели здравоохранения дети обслуживались участковыми педиатрами, взрослые — участковыми терапевтами, а женщины — еще и женскими консультациями, — говорит Мейманалиев. — То есть население было разбито по полу и возрасту. Это довольно затратная система, поскольку всю работу мог выполнить один семейный врач. Созданные нами группы семейных врачей, представляющие собой команды из трех специалистов: бывших участковых терапевта, педиатра и акушера-гинеколога, позволяют уменьшить ненужные расходы".

Одновременно с образованием групп семейных врачей в Кыргызстане происходило создание многопрофильных поликлиник, вобравших в себя детские лечебно-профилактические учреждения и женские консультации. Чуть позже они трансформируются в центры семейной медицины.

Кроме того, в ходе проводимой реструктуризации было высвобождено 881 здание, принадлежавшее ранее больницам и поликлиникам. Благодаря этому удалось сэкономить свыше 1200000 сомов (киргизская валюта), которые были направлены на повышение зарплаты врачам и улучшение материально-технической базы медорганизаций. "При этом мы не закрыли пока ни одного лечебного учреждения, — замечает Мейманалиев. — Мы просто освобождаемся от лишнего. Раньше ведь финансирование напрямую зависело от количества коек. Их ставили везде, во всех относительно приспособленных помещениях. Любая центральная больница имела до 25 зданий. Сейчас, когда система финансирования изменилась, отпала и необходимость в содержании такого большого количества коек".

Естественно, происходило и высвобождение избыточных кадров. Число медицинских работников сократилось на 15-17%. В то же время в сельской местности по-прежнему наблюдается острая нехватка врачей и медсестер. Чтобы как-то решить эту проблему, с будущего года в Киргизии при оплате труда медиков вводится так называемый возрастающий сельский коэффициент. Чем дальше от города или райцентра станет работать врач, тем выше будет его зарплата.

СООПЛАТА ЛУЧШЕ, ЧЕМ ВЗЯТКА

Согласно подсчетам, содержание избыточного количества штатных единиц и структурных подразделений в системе здравоохранения Кыргызстана приводило к тому, что на лечение больных оставался минимум средств — 9-13% от общего объема финансирования.

"Это вело к сплошным поборам пациентов, — признается Тилек Мейманалиев. — В среднем эти поборы составляли 3000 сомов (более 100 долларов). Чтобы прервать пагубную практику, мы ввели в лечебных учреждениях официальную сооплату, четко очертив ее размеры. На сегодня она составляет 570 сомов. При этом существует деференциация для застрахованных и незастрахованных граждан. А часть населения, в основном малоимущие граждане, вообще от сооплаты освобождены. Им медицинская помощь оказывается совершенно бесплатно".

Несмотря на то, что большинству населения приходится теперь официально доплачивать за многие виды лечебной помощи, они введение сооплаты одобряют. Согласно опросам независимой швейцарской организации, занимающейся социологией здравоохранения, за это новшество высказались 75% населения республики.

"Будучи в Киргизии, мы слышали от пациентов: "Эта система позволила избежать теневых доплат. Ты официально вносишь в кассу больницы сооплату и тебя лечат, дают лекарства, неплохо кормят, делают необходимые процедуры. При этом никаких денег ни нянечки, ни врачи больше не требуют", — делится впечатлениями Михаил Дмитриев.

Если до введения сооплаты в бюджет двух областей республики, где "обкатывается" этот пилотный проект, поступило 11 миллионов сомов, то после — в три раза больше. 20% из полученных средств пошли на дополнительную оплату труда медработников, 70% — на закупку лекарств и продуктов и 10% — были перечислены в резервный фонд для оказания медицинской помощи самым бедным слоям населения. В результате расходы на питание и лекарства в больницах увеличились вдвое раза, а зарплата медиков выросла в три раза.

Пошли в Кыргызстане и еще на один шаг, который наверняка придется по душе многим россиянам. Теперь все застрахованные граждане республики, проходящие лечение амбулаторно, могут по рецептам врача получать в аптеках лекарства со скидкой от 20 до 90 процентов. Называется данное нововведение — доппакетом.

Положительный итог от всех этих преобразований подтверждают цифры. В республики почти в 4 раза сократилось количество вызовов скорой помощи и в 4 раза уменьшилось число направлений в больницу. Зато растет авторитет семейных врачей, к ним стало обращаться в два раза больше пациентов.

Остается только добавить, что всего этого вряд ли можно было достичь без введения в единой компьютеризированной информационной системы. Все действия врачей и медучреждений подлежат четкой отчетности и аккумулируются в фонде медицинского страхования.

ОСОБЕННОСТИ НАЦИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Однако следует помнить, что Россия — не Кыргызстан. Соседняя республика отличается от нас не только количеством жителей и размерами территории (в Киргизии проживает около 5 миллионов человек — столько же жителей у нас лишь в одной Ленинградской области), но и менталитетом. Многое из того, что удалось легко "протолкнуть" в Кыргызстане, может не найти поддержки в России.

Есть и еще одно "но". Всемирный банк развития выделил Кыргызстану на реформу здравоохранения беспроцентный кредит в размере 10 миллионов долларов, возвращать который республика будет в течение 40 лет. России на такой "подарок" рассчитывать, естественно, не приходится. Так что надеяться на то, что и у нас все пойдет столь же быстро, и уж тем более "без сучка и задоринки" вряд ли стоит.  

Ирина МОРОЗОВА, Волгоград. "Вечерний Волгоград", 26 июля 2002 года.